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106年度基隆市職能治療公會會員活動報名表(漢來海港 - 敦化店)
(2017-09-03)
(報名截止)
※
姓名
※
Email
※
行動電話
※
參加總人數
請提供總人數以利統計
請選擇
本人(1人)
攜伴(共2人)
攜伴(共3人)
攜伴(共4人)
攜伴(共5人)
攜伴(共6人)
攜伴(共7人)
攜伴(共8人)
嬰兒座椅
X
1
2
其它:
重設/reset
同行者1
可填姓名、稱謂等
同行者1費用
攜伴一:成人,收500元
攜伴一:孩童,收300元(100-140cm半價)
攜伴一:100cm以下之清潔費由公會支出
重設/reset
同行者2
可填姓名、稱謂等
同行者2費用(全額自付)
攜伴2:成人(1080+10%)1188元
攜伴2:孩童100-140cm半價(540+10%)594元
攜伴2:100cm以下150元清潔費
重設/reset
同行者3
可填姓名、稱謂等
同行者3費用(全額自付)
攜伴3:成人(1080+10%)1188元
攜伴3:孩童100-140cm半價(540+10%)594元
攜伴3:100cm以下150元清潔費
重設/reset
同行者第4位以上
請依序填寫姓名、大人小孩、費用(例:女兒、半價、594元)
1.
2.
3.
4.
5.
※
您的帳號+後五碼(對帳用)
郵局(700)0011002-1813261戶名:基隆市職能治療師公會謝育臻
填寫方式例如:基公會+13261
※
繳交費用
其他請註明繳交方式
500元(攜伴一位大人)
300元(攜伴一位小孩半價)
500+594=1094元(攜伴一位大人+一位小孩半價)
500+150=650元(攜伴一位大人+一位小孩<100cm)
其他
其它:
備註
聯絡人:沈哲宇(02-24292288#19) 或來信
[email protected]
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:39
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