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2017浪跡大鵬灣~暢行無礙水陸共遊
(2017-10-27)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
Email
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行動電話
市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
身心障礙證明(正面)
請提供參加身障者的身心障礙證明。
檔案大小上限:
1,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)
陪同家屬
請依序輸入「陪同家屬」姓名、生日(年/月/日)、身分證字號,以辦理團體保險。(多位家屬參加,僅提供1件活動衣服。)
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使用輔具
無
拐杖
手推輪椅
電動輪椅
其它:
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健康狀況
無
氣喘
低血壓
高血壓
心臟病
癲癇,容易抽筋或痙孿
其它:
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是否為脊髓損傷者
活動項目獨木舟須有專門人員協助戒護
請選擇
是
否
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是否需要手譯員
請選擇
是
否
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往返活動會場交通(免費搭乘)
自行往返
需安排復康巴士
遊覽車
其它:
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活動T恤型號
請選擇
XXS(身長54.6/胸圍40.6/袖長17.8)
XS(身長61/胸圍43/袖長19)
S(身長66/胸圍47/袖長20)
M(身長70/胸圍51/袖長21.5)
L(身長73.5/胸圍53.5/袖長22.5)
XL(身長76/胸圍57/袖長24)
2XL(身長78.5/胸圍61/袖長25)
3XL(身長81/胸圍64/袖長26)
4XL(身長86/胸圍68/袖長27)
5XL(身長88/胸圍71/袖長28)
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餐食部分
請選擇
葷
素
團報資料
§ 請點此處填寫
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資料
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***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:32
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