※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

市話

() 分機

※ Email

※ 身分證字號

※ 公司名稱

※職稱

※繼續教育學分/時數

請檢查上方身份證字號是否填寫正確!若因填寫錯誤無法申請積分，中心恕不負責，謝謝!

台灣醫療繼續教育推廣協會（護理師）
台灣醫療繼續教育推廣協會（物理治療師/生）
臺灣職能治療學會
台灣臨床心理學會【請加填心理師證號】
台灣聽力語言學會（語言治療師）
中華民國社會工作師公會全聯會【請加填所屬公會】
不需申請上列時數，請給我紙本研習證明即可

臨床心理師證號

社會工作師所屬公會

※是否需要大學停車場臨時停車證?

限額30名，停車證電子檔將於課前郵寄至學員e-mail信箱。大學免費汽車停車場(同盟路入口)需攜帶中心發放之臨時停車證方可進入，無臨時停車證者校方不予放行；若名額已滿，請停放於醫地下收費停車場

是 (總量 30)

否 (總量 150、外加候補10)

※中心若開辦研習課程，是否願意收到通知?

是
否

其它備註

已有積分職類，另需紙本研習證明者，請註明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)