※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 我要參加

1.環島逆時針小圈第一梯台北出發 6/30-7/9(10天9夜)
2.環島逆時針小圈第二梯彰化出發 7/2-7/11(10天9夜)
3.環島逆時針小圈第三梯高雄出發 7/4-7/13(10天9夜)
4.環島順時針大圈第四梯台北出發 7/18-7/29(12天11夜)
5.環島逆時針小圈第五梯台北出發 8/4-8/13(10天9夜)
6.環島逆時針小圈第六梯彰化出發 8/6-8/15(10天9夜)
7.環島逆時針小圈第七梯高雄出發 8/8-8/17(10天9夜)

※ 緊急聯絡人

※ 緊急連絡人電話

※ 車衣大小型號

※ 是否借用腳踏車

是 (請在下面′其他欄位′後填入身高，以方便準備適合您的單車)
否 (請自行準備備胎兩條，並於活動前進廠檢查)
其它：

※ 飲食習慣

葷食 (有特殊飲食習慣請輸入其他欄位)
素食 (全素、鍋邊素、蛋奶素請輸入其他欄位)
其它：

有無單車經驗或特殊病史

同行者姓名

1.
2.
3.
4.
5.

※ 繳費方式

ATM轉帳 (銀行代號:017 帳號為 018-09038-033)
救國團各據點臨櫃繳費 (請於′其他′欄位填入繳費地點並於′繳費帳號後5碼′欄位填入收據號碼)
其它：

繳費明細表交易序號

繳費帳號後5碼

※ 繳費金額

※ 活動切結條款

本人同意：本人自願參加彰化縣團委會所舉辦『愛上美麗島－鐵騎凸台灣』活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
我不同意(感謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)