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107年度新北OT公會會員聯誼
(2018-08-26)
(報名截止)
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姓名
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行動電話
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身分證字號
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EMAIL
會員編號
若不清楚會員編號可由公會代填
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執業單位
請協助填寫,以利座位安排。若為外據點單位者,也請註明總院(例:八里療養院附設中和職能治療所)
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執業地點
請輸入行政區,例:「板橋區」
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人數統計
人數統計“含”會員本人、攜伴成人、兩歲以上佔位兒童,攜伴以一人為限。若夫妻皆為本會會員者,請分兩份報名表填寫。
請選擇
一位(會員本人)
兩位(會員本人+攜伴一人)
※
非佔位兒童統計
兩歲以下為非佔位兒童,不收取費用。若無請選“無”。
請選擇
無
一人
※
兒童椅數量需求
若無則選擇′無′
請選擇
無
一個
※
素食統計
素食一人一份、位上,若無則皆為葷食,請選擇′無′。
請選擇
無
一位
兩位
是否報名「會員工商服務活動」
工商服務內容應與職能治療相關,可為個人或組織、營利與非營利單位宣傳。
是(請於備註欄簡述內容)
否
重設/reset
備註:
1.工商服務簡述2.其他疑問或需求
※
應繳納金額
本次可使用ATM轉帳、刷卡方式繳納,請依照您的報名人數選擇應繳費金額,並於3日內繳納。會員500元保證金於聯誼當日退還。
會員保證金
會員保證金+一攜伴自費
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員