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4/12台北場-親子音樂劇「零下十八度的願望」
(2019-04-12)
(報名截止)
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抗癌小勇士姓名
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性別
男
女
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生日(西元年/月/日)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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抗癌小勇士診斷名稱
本公益票券是給兒癌收案的家庭喔-請選擇小勇士的診斷名稱
請選擇
01.急性淋巴性白血病,ALL
02.急性骨髓性白血病,AML
03.慢性髓細胞性白血病,CML
04.腦瘤 Brain tumor
04.腦瘤:髓母細胞瘤 medulloblastoma
04.腦瘤:室管膜瘤 Ependymoma
04.腦瘤:非典型性機胎樣橫紋肌肉瘤
04.腦瘤:原始性神經外胚層腫瘤
04.腦瘤:膠質母細胞瘤 Glioblastoma
04.腦瘤:星狀細胞瘤 Astrocytoma
04.腦瘤:寡樹突膠質瘤 oligodendroglioma
04.腦瘤:胚芽腫瘤 embryonal tumor
04.腦瘤:室管膜母細胞瘤 ependymoblastoma
04.腦瘤:松果體母細胞腫瘤 pinealblastoma
04.腦瘤:生殖細胞腫瘤 germ cell tumor;GCT
04.腦瘤:腦下垂體腫瘤 pituitary adenoma
05.惡性淋巴瘤 lymphoma:
05.淋巴瘤:何杰金氏淋巴瘤 Hodgkin lymphoma
05.淋巴瘤:布基特式淋巴瘤 burkitt′s lymphoma
05.淋巴瘤:非何杰金氏淋巴瘤Non-Hodgkin lymphoma
06.神經母細胞腫瘤 Neuroblastoma
07.視網膜母細胞腫瘤 Retinoblastoma
08.腎臟腫瘤Renal Carcinoma
08.腎臟腫瘤:威爾姆氏腫瘤 Wilms′ Tumor
09.肝母細胞瘤 Hepatoblastama
09.肝臟腫瘤Hepatic tumors
10.骨肉瘤 Osteosarcoma
11.依汶氏肉瘤 Ewing′s sarcoma
12.軟組織肉瘤Soft tissue sarcomas
12.軟組織肉瘤:橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma:RMS
12.軟組織肉瘤:纖維肉瘤 Fibrosarcoma
12.軟組織肉瘤:原始性神經外胚層腫瘤
13.生殖細胞腫瘤 germ cell tumor
14.蘭格罕細胞組織球增生症 LCH
15.噬血症候群 hemophagocytic syndrome
16.骨髓增生MDS
17.其他腫瘤Other Specified
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抗癌小勇士治療現況
定期治療中
停藥追蹤
其它:
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同行家長姓名
(姓名+稱謂,ex:王承浩,爸爸)
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同行家長行動電話
其他一起觀賞音樂劇的家人(最多兩位)(無則免填)
請註明姓名及稱謂(ex:王小君,姐姐)
1.
2.
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當天您們會如何前往國家音樂廳呢?
搭乘大眾交通工具(捷運、公車...)
自行開車前往
騎摩托車
其它:
團報資料
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(依據人數計費:每人
元)
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※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
Sorry ~ 報名太踴躍,已經報名額滿囉><
如果依然太想參加了,還是歡迎您致電兒癌基金會,
問看看有沒有幸運釋出多餘票券。