.
BeClass 線上報名系統
2019/9/28~29 台灣增生療法醫學會花蓮義診活動 ─ 資格審查(見習組)
(2019-09-28)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
EMAIL
※
行動電話
※
訓練醫院及科別
※
專科年數
※
目前工作醫院
※
專科specialty
※
Prolo year
※
Prolo case總量約 【Anatomical guidance】
0-10
11-20
21-50
51-100
101-300
301-500
501-800
801-1500
1501-2000
2001-3000
3001-4000
4001-5000
5001以上
※
Prolo case總量約 【Ultrasound guidance】
0-10
11-20
21-50
51-100
101-300
301-500
501-800
801-1500
1501-2000
2001-3000
3001-4000
4001-5000
5001以上
※
Prolo case /week
0-5
6-10
11-20
21-30
31-50
50以上
※
prolo常打部位
C spine
Shoulder
Elbow / Wrist / Hand
L spine
Hip
Knee
Ankle / Foot
※
是否參加過本會舉辦的workshop
Shoulder
Elbow / Wrist / Hand
C spine
L spine
Hip
Knee
Ankle / Foot
Cadaver
其它:
※
是否參加過國外的workshop
AAOM
AOAPROM
HHF
HKIMM
MSKUS
TOBI
其它:
※
預訂出發日期時間及交通工具【此為參考用,非實際購票班次】
參考台鐵的列車時間,團體車票訂購日期 07/28
09/27 普悠瑪280 09:40-11:50
09/27 普悠瑪218 10:25-12:38
09/27 太魯閣426 12:58-14:58
09/27 普悠瑪232 14:25-16:38
09/27 普悠瑪432 15:09-17:23
09/27 普悠瑪238 16:25-18:35
南迴鐵路(自行訂票)
自行開車
其它:
預訂出發日期時間【搭乘飛機】,此為調查用,請自行訂票:
9/27(五) 松山 07:30-花蓮 08:20 (B7-8971)
9/27(五) 高雄 12:30-花蓮 13:35 (AE7931)
9/27(五) 松山 18:50-花蓮 19:40 (B7-8977)
9/27(五) 台中 18:50-花蓮 19:50 (AE731)
重設/reset
※
預訂回程日期時間及交通工具【此為參考用,非實際購票班次】
參考台鐵的列車時間,團體車票訂購日期 07/30
09/29 太魯閣421 14:40-16:42
09/29 普悠瑪225 15:25-17:36
09/29 普悠瑪425 16:00-18:12
09/29 太魯閣227 16:17-18:22
09/29 太魯閣229 16:29-19:00
南迴鐵路(自行訂票)
自行開車
其它:
預訂回程日期時間【搭乘飛機】,此為調查用,請自行訂票:
9/29(日) 花蓮 08:50-台北 09:30 (B7-8972)
9/29(日) 花蓮 20:10-松山 20:50 (B7-8978)
9/29(日) 花蓮 20:20-台中 21:20 (AE732)
9/29(日) 花蓮 14:05-高雄 15:10 (AE7932)
重設/reset
※
若在參加名額內,是否會攜伴?幾位?
請詳細說明幾大幾小,此跟配房及餐點有關
※
可否與他人同住,接受學會配房?(住房負擔費用 後續再公告)
若不接受配房,請在“其他”欄位填入 希望的房間形式(住房負擔費用 後續再公告)
自行處理住宿(請於′其他“說明住宿地點,以便了解動向)
可接受配房
不接受配房(若不便接受配房,或於分配房型時若無法配合您的需求,則需請您另行處理住宿)
其它:
※
飲食特殊需求(午餐及09/28晚餐)
晚會晚餐因可能會採取外燴、烤肉、烤乳豬等方式,若您有非常特別之需求,請告訴我們
美食佳餚皆享用
不食牛
素食
其它:
※
是否參加09/28(六)晚會
一年一次的義診,希望大家可以踴躍參與晚會
參加
不參加
※
09/28 (六)晚會用餐人數 ─ 大人
請加上自己本人的人數(不包含小孩)
請選擇
無
1
2
3
4
※
09/28 (六)晚會用餐人數 ─ 小孩
請選擇
無
1
2
3
4
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
謝謝您的支持,目前名額已額滿。