※ 姓名

※ Email

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※ 英文姓名

※ 服務單位 /校名

※ 職稱/ 系級(學生)

※ 飲食習慣

素
葷
不需要便當

※ (請重新編修欄位)(請重新編修欄位)報名身份

一般個人 (總量 40)

臺灣青少年性別文教會會員、Katrena高雄場舊生 (總量 40)

臺灣心理劇學會會員 (總量 40)

繼續教育身份

諮商心理師
輔導教師
其它：

※ 報名費用

三人同行者，請統一匯款

早鳥一般身份個人、非早鳥優惠身份個人：5,800元
早鳥優惠身份個人：5,400元
非早鳥一般身份個人：6,700元
早鳥：優惠身份三人同行共計15,600元
早鳥：一般個人三人同行共計16,200元
非早鳥：一般個人三人同行共17,400元

三人同行資訊

勾選三人同行者，請填寫另外兩位報名者的姓名。三人均完成報名程序方享有三人同行優惠！

三人同行者，請協調一位成員統一繳費。

請假公文

需要者請填寫公文寄送地址及公文受文者。

※ 心理劇訓練經驗簡述

心理劇成長或訓練經驗0－80小時
心理劇訓練經驗80－400小時
心理劇訓練經驗400－780小時
心理劇訓練經驗780小時以上、或已取得導演、訓練師身份

※ 繳費方式

轉帳：台新銀行(812苓雅分行)轉帳帳號2015-01-0002222-3，戶名：社團法人臺灣青少年性別文教會。

ATM轉帳或臨櫃匯款
三人同行，我不是負責繳款者
其它：

※ 繳費資訊

轉帳請提供帳號最後5碼；信用卡繳款請寫智付通付款日期；三人同行報名，非繳費者請填寫繳費者大名。

備註

我願意捐助好性會心理劇基金

好性會為了能長期辦理心理劇推廣與訓練活動、有時弰補心理劇活動收入不足的虧損，設置心理劇基金，邀請您捐助，讓心理劇相關活動能永續發展。願意捐助者請填寫捐助金額。

如果您願意捐助心理劇基金，捐款收據可抵稅。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)