※ 姓名

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 匯款帳號末五碼

※ 匯款金額

※ 行動電話

收據抬頭

請注意報帳單位抬頭填寫方式

※ 學員身分

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」內之物理治療師與運動防護員，免費。
A-2. 臺灣運動物理治療學會會員，免費。
B-1. 新北市物理治療師公會會員，1000元/人。
C.團報(含3人以上)，800元/人
D.非上列身分 1200 元/人

※ 服務單位/團體

※ 繼續教育積分申請

此課程僅申請物理治療師(生)、運動防護員繼續教育積分，其他身分別需自行申請

物理治療師
運動防護員
其它：

運動防護員證書證號

運動防護員填寫即可

※ 午餐

主辦單位額外提供，無須付費，自理者亦不退費

葷
素
自理

團報同行好友

團報代表人填寫全部團報者姓名，其餘好友於該欄位填入團報代表人姓名。

※ 是否需要紙本講義（為響應環保，學會不主動提供紙本講義）

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)