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108年大專校院腦性麻痺學生成長夏令營
(報名截止)
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姓名
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性別
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女
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身分證字號
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生日
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行動電話
市話
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縣/市
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台東縣
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宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
血型
A型
B型
O型
AB型
其它:
重設/reset
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就讀學校 (需備註 科系及年級)
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身高及體重
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障礙程度
輕度
中度
重度
極重度
其它:
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伴隨障礙及症狀
肢體
視力
聽力
口語
智力
癲癇
心臟疾病
精神疾病
氣喘
過敏
腸胃疾病
蠶豆症
其它:
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特殊狀況(1.發燒時伴隨症狀.2.緊張時伴隨症狀3.其他特殊狀況)
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使用輔具
不需使用輔具
可收納電動輪椅
可收納手推輪椅
不可收納電輪或手推
助行器
拐杖
其它:
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操作輔具狀況
不需使用輔具
可自行操作輔具
需他人操作輔具
其它:
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盥洗及進食狀況
進食及盥洗皆不需協助
進食需協助,盥洗自理
進食自理,盥洗需協助
進食及盥洗皆須協助
其它:
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膳食
葷食
素食
其它:
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衣服尺寸
S
M
L
XL
2XL
3XL
其它:
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緊急聯絡人(1.姓名2.手機3.市內電話4.與學員關係)
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