※ 真實姓名(勿填暱稱)

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 地址

※ 身分證字號

※ 報名組別

各組別均含晶片押金100元

1- 50.38Km(700元)
2- 42.63Km(600元)
3- 23.25Km(500元)

※ 出生年月日

西元格式 yyyy-mm-dd

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡人電話

格式 0912-345678

※ 全馬最佳(參考)成績，或填「999」。

號碼布編排參考，出發序位安排。

格式 HMM (僅三位數字，無符號、無空白，例如552)

※ 您的血型

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請在「其它」欄位中，填寫您轉帳帳號末五碼，以利核對。沒有填資料，管理員無法核對是否已繳費喔！

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限定勾選2項

※ 【葷食 / 素食】調查

如果您是素食者，請務必作答，以利食材準備。

葷食素食其它：

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團體報名者，請在【其它】填寫您的團體名稱。

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)