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2019小漂鳥戶外探索體驗學習營
(2019-01-20)
(報名截止)
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學員姓名
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學員年級
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性別
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女
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
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嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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監護人姓名/關係
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監護人身分證
市話
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連絡電話
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e-mail
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活動梯次
台北梯次:108年01月21日至01月25日(共五日)
(總量 16、外加候補5)
竹湖梯次:108年01月28日至02月01日(共五日)
(總量 10、外加候補5)
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飲食問題
葷
素
其它:
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健康狀況
無
氣喘
癲癇
藥物過敏(請在其他填寫會過敏藥物)
皮膚過敏
蠶豆症
心臟疾病
其它:
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同意書
是否已詳細閱讀簡章及繳費方式
其它:
繳費方式
繳費至「臺灣休閒運動管理協會」帳戶
帳號:玉山銀行(808)天母分行 0163-940-016093
戶名:臺灣休閒運動管理協會官文炎
繳費後請回傳單據至trsma6802@gmail.com或
FB:臺灣休閒運動管理協會
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