※ KN Code (ex:Tpe ZQ)：

※ 員編(ex:1080904)：

※ 員工中文姓名：

※ EMAIL(寄送報名通知)：

※ 行動電話：

※我已充分了解並同意遵守以上健檢需知及其內容：

同意

※請選擇′您′期望的健檢日期：

最終健檢日期請依健檢單位與您確認的為準

※請選擇′您′的健檢方案：

詳細方案內容請參照公告

【A方案】精緻方案
【B方案】肺部電腦斷層
【B方案】腦部電腦斷層
【B方案】骨盆電腦斷層
【B方案】腹部電腦斷層
【C方案】腸胃鏡檢查(有感)
【C方案】腸胃鏡檢查(無感；需另自費4,500元)
【D方案】護心腦專案

※請選擇′您′是否需要女性健保免費篩檢項目：

可複選，需事先登記(請攜帶健保卡確認資格)

女性乳房X光攝影
女性子宮抹片
都不須

※請選擇是否有停車需求：

醫療機構提供停車卷

機車
汽車
無

※請選擇′您′的餐食：

葷食
素食

請填寫′您′欲加選的自費項目：

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

眷屬中文姓名：

眷屬生日：

(YYYY/MM/DD)

眷屬身分證字號：

′眷屬′健檢報告郵寄地址：

員工健檢報告統一寄至台北辦公室，由QSHE轉發

請選擇′眷屬′期望的健檢日期：

最終健檢日期請依健檢單位與您確認的為準

請選擇′眷屬′的健檢方案：

【A方案】精緻方案
【B方案】肺部電腦斷層
【B方案】腦部電腦斷層
【B方案】骨盆電腦斷層
【B方案】腹部電腦斷層
【C方案】腸胃鏡檢查(有感)
【C方案】腸胃鏡檢查(無感；需另自費4,500元)
【D方案】護心腦專案

請選擇′眷屬′是否需要女性健保免費篩檢項目：

女性乳房X光攝影
女性子宮抹片
都不須

請選擇′眷屬′的餐食：：

葷食
素食

請填寫′眷屬′欲加選的自費項目：

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

給我們的建議：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)