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苗栗縣政府衛生局109年戒菸衛教人員核心實體課程
(2020-04-30)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
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生日
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Email
行動電話
是否受過舊制初階訓練且領有三年內初階證書
若已受過舊制初階訓練且證書效期仍在三年內(依證書日期),請依配套課程完成核心線上課程,並上傳完訓畫面與初階證書
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
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醫事人員戒菸服務訓練系統線上課程完訓畫面
畫面需包含姓名與身份證字號、證書積分資料的積分統計與積分紀錄明細,線上積分需已取得14積分;已領有舊制初階證書且效期仍在三年內,除上述資料外,需加附初階證書畫面
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
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持有醫事證書
本場次開放所有醫事人員報名
藥劑生/藥師
護士/護理師
心理師
醫檢師
營養師
其它:
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專業證書證號
請填寫完整,如:護理字第OOOOOO號
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職稱
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服務機構全銜
請輸入服務機構全銜,以利資料彙整,例:為恭醫療財團法人為恭紀念醫院
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工作縣市
服務單位
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醫事機構代碼
請正確填寫,以利後續匯入系統整合使用
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姓氏英文
此題攸關證書製作,請小心填寫,證書製作後恕不更改
建議使用通用拼音,如:′李′欣妤,姓氏為′李′,輸入LI請全大寫
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姓名英文
此題攸關證書製作,請小心填寫,證書製作後恕不更改
建議使用通用拼音,如:李′欣妤′,姓名為′欣妤′,輸入HSIN-YU請全大寫
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證書寄送郵遞區號
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證書寄送地址
請詳細填寫,以利寄送證書,證書核發後請小心保存,恕不補發。
團報資料
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(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:27
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