.
BeClass 線上報名系統
隘寮下的沿山古道(少壯馬)三日賽
(2020-05-03)
(報名截止)
※
身分證字號
※
姓名
※
生日
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
※
性別
男
女
※
EMAIL
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
團體名稱
※
報名組別
全馬組(暖身賽)
全馬組(週末賽)
全馬組(週日賽)
救護人員
工作人員
至少勾選1項
※
緊急聯絡人姓名
※
緊急聯絡人電話
※
轉帳帳號末五碼
金融卡與信用卡二合一的卡片,千萬不要填信用卡的卡號,要找出金融卡的卡號末五碼來填寫才能對帳。
如為救護或工作人員,請填【00000】。
活動前一日晚間短程接駁代為叫車服務:公館車站→天泉宮
每一車次限載4人
19:30
20:30
其它:
重設/reset
※
關門時限內完賽獎勵金發放帳戶/帳號
格式:戶名,銀行代碼,帳號
獎勵金須扣除轉帳匯款手續費50元
※
出入境旅遊史:最近14天,有無出國?
否 No
是 Yes
※
最近14天內是否出現以下症狀(複選)
發燒(額溫 ≧37.5℃、耳溫 ≧38℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促﹑呼吸困難)
流鼻水
肌肉或關節酸痛
四肢無力
其他
無
其它:
至少勾選1項
※
您身邊是否有其他2人以上出現上述類流感症狀?
否 No
是 Yes
※
您或您家屬是否曾與感染「新冠肺炎」病患有接觸?
否 No
是 Yes
※
您是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎(武漢肺炎)居家隔離個案?
否 No
是 Yes
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:64
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員