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2020抗癌小勇士輕鬆Fun暑假 -「不童凡想」活動
(2020-07-18)
(報名截止)
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抗癌小勇士姓名
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性別
男
女
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生日(西元年/月/日)
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身分證字號
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
家長EMAIL
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抗癌小勇士治療現況
定期治療中
停藥門診追蹤
其它:
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抗癌小勇士診斷名稱
本活動須為我們收案的孩子才能申請喔-請選擇孩子的診斷名稱
請選擇
01.急性淋巴性白血病,ALL
02.急性骨髓性白血病,AML
03.慢性髓細胞性白血病,CML
04.腦瘤 Brain tumor
04.腦瘤:髓母細胞瘤 medulloblastoma
04.腦瘤:室管膜瘤 Ependymoma
04.腦瘤:非典型性機胎樣橫紋肌肉瘤
04.腦瘤:原始性神經外胚層腫瘤
04.腦瘤:膠質母細胞瘤 Glioblastoma
04.腦瘤:星狀細胞瘤 Astrocytoma
04.腦瘤:寡樹突膠質瘤 oligodendroglioma
04.腦瘤:胚芽腫瘤 embryonal tumor
04.腦瘤:室管膜母細胞瘤 ependymoblastoma
04.腦瘤:松果體母細胞腫瘤 pinealblastoma
04.腦瘤:生殖細胞腫瘤 germ cell tumor;GCT
04.腦瘤:腦下垂體腫瘤 pituitary adenoma
05.惡性淋巴瘤 lymphoma:
05.淋巴瘤:何杰金氏淋巴瘤 Hodgkin lymphoma
05.淋巴瘤:布基特式淋巴瘤 burkitt′s lymphoma
05.淋巴瘤:非何杰金氏淋巴瘤Non-Hodgkin lymphoma
06.神經母細胞腫瘤 Neuroblastoma
07.視網膜母細胞腫瘤 Retinoblastoma
08.腎臟腫瘤Renal Carcinoma
08.腎臟腫瘤:威爾姆氏腫瘤 Wilms′ Tumor
09.肝母細胞瘤 Hepatoblastama
09.肝臟腫瘤Hepatic tumors
10.骨肉瘤 Osteosarcoma
11.依汶氏肉瘤 Ewing′s sarcoma
12.軟組織肉瘤Soft tissue sarcomas
12.軟組織肉瘤:橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma:RMS
12.軟組織肉瘤:纖維肉瘤 Fibrosarcoma
12.軟組織肉瘤:原始性神經外胚層腫瘤
13.生殖細胞腫瘤 germ cell tumor
14.蘭格罕細胞組織球增生症 LCH
15.噬血症候群 hemophagocytic syndrome
16.骨髓增生MDS
17.其他腫瘤Other Specified
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抗癌小勇士就學情形
在家教育
休學
就學中
其它:
抗癌小勇士就讀學校及年級
學校名稱+年級
(無則免填)
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主要聯絡之家長姓名
(姓名+稱謂,ex:王小芬,媽媽)
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家長行動電話
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報名7/18(六)的哪項活動?(可複選)
抗癌小勇士報名參加「不童凡想」兒童組活動(9:00-16:30)
小夥伴(手足或朋友)報名參加「不童凡想」兒童組活動(9:00-16:30)
家長報名參加「紓壓下午茶」活動(13:30-16:30)
至少勾選1項
一起參與活動之小夥伴姓名
歡迎帶抗癌小勇士之兄弟姊妹或朋友一起參與活動! (無則免填)
(請註明與抗癌小勇士之關係)
小夥伴之性別
男
女
重設/reset
小夥伴之生日
西元年/月/日
(年紀需在7-12歲之間)
小夥伴之身分證字號
7/18(六)參加「紓壓下午茶」之家長姓名
請填寫當天會出席之家長姓名+稱謂(ex: 陳俊傑,爸爸) (無則免填)
1.
2.
備註/特殊狀況
若孩子有特殊狀況、用藥情形、飲食禁忌,請列點說明,讓我們知道如何照顧您的寶貝!
(本欄自由填寫)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
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編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
Sorry~已報名截止囉!
如果依然很想參加,請來電洽詢,謝謝!