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2020年社團法人高雄市學習障礙協進會【109年常年會費及新會員入會申請表】
(報名截止)
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姓名:
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性別:
男
女
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Email:
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生日:
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1950
1949
1948
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1946
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1944
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1938
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學歷:
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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職稱:
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行動電話:
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市話:
(
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分機
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地址:
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
家庭類型(一般家庭免附資料):
若為低收入戶及中低收入戶家庭(請檢附今年度證明)
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
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入會資格:
個人會員(家庭)
團體會員(機構、學校、其他團體)
榮譽會員(我支持協會並捐款,幫助更多需要的孩子,讓他們有更多學習的機會)
其它:
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會員資格:
若不確定是否已經繳交2020年常年會費,可於其他欄位詢問
我是個人會員,且已繳交今年常年會費
我是團體會員,且已繳交今年常年會費
我是榮譽會員,且已繳交今年常年會費及捐款
我曾加入會員,欲繳交今年常年年費
我是新會員,第一次加入會員,欲繳交入會費及常年會費
我是榮譽會員,欲繳交今年常年會費或捐款
其它:
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匯款方式:
請於其他欄位,填寫匯款末五碼,以利作業及開立收據
我是會員,並且己完成繳交今年常年會費
我已是個人會員,繳交今年常年年費1000元
我是新加入個人會員,繳交入會費及今年常年會費1500元
我已是團體會員,繳交今年常年會費3000元
我是新加入團體會員,繳交入會費及今年常年會費4000元
我是榮譽會員,繳交今年常年會費10000或以上
其它:
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會員LINE ID:
加入會員LINE群組使用
請務必確認有效LINE ID喔!!以利作業
第一個子女姓名:
第一個子女
第一個子女性別:
請選擇
男
女
第一子女出生年月日:
第一子女就學階段:
請於其他欄位註明學校校名、年級、高中職以上填寫就讀科系
幼兒園
國小
國中
高中
高職
五專
大學
研究所
博士班
其它:
第一子女身分別:
已通過鑑輔會鑑定者,為鑑定生(請於其他選項填上鑑定類別)
一般生
疑似生(可能學習有困難)
國小一般智能資優
國中學術性向資優
藝術才能資優
體育班生
特殊教育鑑定生
其它:
第二個子女姓名:
第二個子女性別:
請選擇
男
女
第二子女出生年月日:
第二子女就學階段:
請於其他欄位註明學校校名、年級、高中職以上填寫就讀科系
幼兒園
國小
國中
高中
高職
五專
大學
研究所
博士班
其它:
第二子女身分別:
已通過鑑輔會鑑定者,為鑑定生(請於其他選項填上鑑定類別)
一般生
疑似生(可能學習有困難)
國小一般智能資優
國中學術性向資優
藝術才能資優
體育班生
特殊教育鑑定生
其它:
第三個子女姓名:
第三個子女性別:
請選擇
男
女
第三子女出生年月日:
第三子女就學階段:
請於其他欄位註明學校校名、年級、高中職以上填寫就讀科系
幼兒園
國小
國中
高中
高職
五專
大學
研究所
博士班
其它:
第三子女身分別:
已通過鑑輔會鑑定者,為鑑定生(請於其他選項填上鑑定類別)
一般生
疑似生(可能學習有困難)
國小一般智能資優
國中學術性向資優
藝術才能資優
體育班生
特殊教育鑑定生
其它:
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元)
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