※ 姓名

※ 性別

男女

※ 行動電話

同一戶，第二位報名者請在此填寫資料

請填姓名、性別、聯繫電話

※ 您是新朋友還是老朋友呢?

新朋友
老朋友(曾參與據點活動或講座者)

※ 您家中的特兒目前幾年級?(可複選)

※ 您家中特兒是否有身障手冊或遲緩證明?

有手冊
有遲緩證明
有醫師診斷證明
無手冊也無診斷/遲緩證明

※ 請簡述您家中特兒的診斷別

例如:亞斯、過動、自閉症、智能障礙

※ 托育調查(若錄取將安排參與歡喜鬥陣玩活動，限大班至小三的孩子參加)

若有4年級(含)以上的大孩子同行，請填寫下方′一起來大孩子欄位′

當日有迫切的托育需求
當日可找到親友照顧但也可帶孩子參加
當日無托育需求

※ 有托育需求者，請簡述孩子的姓名、性別及年級，有需要特別注意的狀況請說明

無需求者請填′無′

每一個需要托育的孩子資料皆須填寫唷

一起來的大孩子請寫這

若有4年級(含)以上的大孩子同行，請在下方填寫資料(大孩子需願意在其他空間自行活動唷!有書籍、桌遊)

※ 您住在台南哪區呢?

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)