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清華大學奈微與材料科技中心 探索半導體高中創客營
(報名截止)
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性別
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女
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EMAIL(將以此為後續聯絡人管道)
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行動電話
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市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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目前就讀學校(EX:新竹市新竹高中)
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年級
國三應屆畢業
高一
高二
高三
高三應屆畢業
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飲食習慣
葷食
素食
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緊急聯絡人姓名
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與學員關係
(如:父女)
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緊急聯絡人手機
若為團體報名,此欄位必填(◎請注意:3人以上才享團報價)
請填入團報人數及姓名
例如:2人:王大明,張小強
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匯款:團體匯款請選其他,並寫統一匯款之匯款人姓名
※請注意:以上費用,包含(I)報名費 (II)講義費 (III)5天中餐 (IV)實驗材料費(V)教學活動費 (VI)平安保險 (VII)中文結業證書1 份,但不包含匯款手續費及住宿費。
個別匯款(早鳥$9500,原價$9800)
其它:
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營隊消息來源
親友
網路
學校
其他
至少勾選2項、最多勾選4項
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是否「代訂」住宿
(※1晚1人1床800元,統一由中心安排床位,詳情請見簡章)
是
否
※
是否為低收入戶
否
是(請上傳證明文件)
入住選項
入住:109/02/03 - 退房:109/02/04
入住:109/02/04 - 退房:109/02/05
入住:109/02/05 - 退房:109/02/06
入住:109/02/06 - 退房:109/02/07
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上傳簽名後「家長同意書」及「個資同意書」:【上傳檔案一】
「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載
檔案大小上限:
3,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
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【上傳檔案二】
「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載
檔案大小上限:
3,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔
上傳低收入戶證明文件
檔案大小上限:
3,000KB
檔案類型:
Word檔、Pdf 檔
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高中報名梯次
109年2月3日-2月7日
協助事項(疾病名稱及注意事項):
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參加營隊的動機與期許
至少100字-至多不得超過200字
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上課務必遵守下列事項(1)
學員上課期間若非講師同意,不得使用手機。
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上課務必遵守下列事項(2)
因上課內容有連貫性,若第一天課程因故缺席,中心將直接以退營做處理,敬請見諒。
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我了解報名作業流程(3):
報名程序(i)即日起 - 108/12/11報名享早鳥價(NT9500元/位)(ii)108/12/31 前截止報名(iii)109/1/7 於中心網頁公布錄取名單(iv)109/1/10 前需完成繳費(v)109/1/13 - 109/1/17 進行後補作業
上傳自我在校的優良表現或獎項(參考附件)
檔案大小上限:
3,000KB
檔案類型:
Word檔、Pdf 檔
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
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報名表有一組序號可隨時上網查詢管理者的留言
管理者也會於收到報名者資料給一組匯款帳號,請於三天內完成繳費,才算完成整個報名程序。
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