※ 姓名 | |
※ 家長姓名 | |
| ※ 家長EMAIL | |
| ※ 就讀班級 |
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| ※ 學生座號 |
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| ※ 報名年段 | 請依學生就讀年級填寫年段；費用以開學後所發收費四聯單繳費為準
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| ※ 身分別 | 原民、低收及身障請檢附證明文件影本，可申請經費補助。
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| ※ 緊急聯絡人1姓名 | |
| ※ 緊急聯絡人1與學生關係 | |
| ※ 緊急聯絡人1電話/手機 | |
| 緊急聯絡人2姓名 | |
| 緊急聯絡人2與學生關係 | |
| 緊急聯絡人2電話/手機 | |
| 緊急聯絡人3姓名 | |
| 緊急聯絡人3與學生關係 | |
| 緊急聯絡人3電話/手機 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |