※ 姓名

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 性別

男女

※ FB 名稱

Facebook name

※ 英文姓氏

Family Name

※ 英文名字

Name

※ 國家代碼

Country Code (Ex : Taiwan is TPE , China is CHN , Hong Kong is HKG...)

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※ 身分證或護照號碼

ID or Passport Number

※ 血型

Blood type

A
B
O
AB

※ 緊急聯絡人姓名

Emergency Contact Person Name

※ 緊急聯絡人電話

Emergency Contact Phone

※ 報名(Registration)

匯款資訊: 合作金庫羅東分行代碼 006 帳號 0580765347498 戶名陳炯宇 (二日內完成繳費)

台灣極東越野, 報名費 1700元, 晶片押金100 元, 共1800元

※ 葷食 / 素食

葷食 (a meat dish)
素食 (a vegetarian)

※ 銀行名稱或代碼

Your Bank Name

用以核對繳費金額 , 請詳細填寫 ! (To check the amount of payment.)

※ 銀行後五碼

Your Bank Account

用以核對繳費金額 , 請詳細填寫 ! (To check the amount of payment.)

※ 紀念衣尺寸(有分男女)

報名選手已有紀念衣額外加購價 600元

※ 對執行長說的幹話

※ 匯款總金額

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)