※ 姓名

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ FB 名稱

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※ 英文姓氏

Family Name

※ 英文名字

Name

※ 國家代碼

Country Code (Ex : Taiwan is TPE , China is CHN , Hong Kong is HKG...)

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※ 身分證或護照號碼

ID or Passport Number

※ 血型

Blood type

A
B
O
AB

※ 緊急聯絡人姓名

Emergency Contact Person Name

※ 緊急聯絡人電話

Emergency Contact Phone

※ 報名(Registration)

匯款資訊: 合作金庫羅東分行代碼 006 帳號 0580765347498 戶名陳炯宇 (二日內完成繳費)

外澳歡樂越野, 報名費 1700元, 晶片押金100 元, 共1800元
我是瘋狂一夏聯合報名選手不用繳費

※ 葷食 / 素食

葷食 (a meat dish)
素食 (a vegetarian)

※ 銀行名稱或代碼

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※ 銀行後五碼

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※ 紀念衣尺寸(有分男女)

尺寸參考網址 https://www.facebook.com/photo.php?fbid=10158953702039066＆set=gm.3157512054364982＆type=3＆theater

選手加購價 600元

※ 對執行長說的幹話

※ 匯款總金額

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)