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109年度北市聯醫松德院區精神病人長照中心-家屬團體系列活動
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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出生年次
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2024
2023
2022
2021
2020
2019
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2017
2016
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2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
※
學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
※
EMAIL(寄送活動通知或異動)
※
聯絡電話
※
請問家中患有精神疾病的是您的?
父母
子女
配偶
手足
其它:
※
請問他患的是哪種疾病?
思覺失調症
躁鬱症
其它:
※
他生病多久了?
1年內
1-3年
3-5年
5年以上
※
報名場次
A3.失落悲傷工作坊與B1.精障照顧者心理劇團體另有報名連結
B2. 10/30-12/04(五)下午15:00-17:00 精障照顧者靜觀減壓課程
B4. 11/05-12/24(四)下午14:00-16:00 精障照顧者費登奎斯工作坊
※
是否為台灣本國籍?
是
否
※
最近14天是否有發燒≧38度
是
否
※
最近14天內是否有以下症狀?
咳嗽
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度疲倦感
無
※
最近14天內是否有出國旅遊史?
是
否
※
職業史
醫事機構工作者
居家服務(臺北市)
居家服務(新北市)
其他
※
接觸史
發燒或類流感症狀的患者接觸
禽鳥類接觸,如:雞、鴨等
畜類接觸,如:豬、貓、狗等
無
※
群聚史
家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
無
※
同住家人是否有居家檢疫者
是
否
團報資料
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資料
總金額
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(依據人數計費:每人
元)
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