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109年第四季臺北市共照中心失智課程 (2020-12-16)(報名截止)
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※ 職稱
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※ 身份別
12/16課程，以臨床/長照專業人員為主
請問病患是隸屬那間臺北市失智共照中心?
非臺北市者，請於其它註明
※ 最近14天是否有發燒≧38度：
※ 您最近14天內有以下症狀：









至少勾選1項
※ 最近14天內是否有出國旅遊史?：
如「有旅遊史」者，請於其他填寫「出國的地名」
※ 職業史：
※ 接觸史：





至少勾選1項
※ 群聚史：





至少勾選1項
其他您認為相關應告知的狀況：
例如有接觸的親友近期被確診或隔離
※ 同住家人是否有居家檢疫者：
[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
本課程目前額滿，後補上者，會寄發通知信。