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中山醫學大學附設醫院-兒童發展聯合評估中心109年12月門診預約系統
(2020-12-01)
(報名截止)
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兒童姓名:
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身分證字號:
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生日:
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性別:
男
女
家用電話:
(
)
分機
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手機號碼(門診前1-2天將傳送掛號資訊):
工作地點電話:
(
)
分機
電子信箱(請盡量填寫,報名成功將會通知):
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地址:
請選擇
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嘉義市
嘉義縣
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
※
109年11月份兒童發展聯合評估門診:
請您務必記下或手機拍下您預約日期!評估中心將會於「門診前1-2個工作天才會協助進行門診掛號!並寄送提醒簡訊」。※※請留意,門診當天並不會做到任何評估項目,僅為醫師開單作業!門診結束後即可返家
109年12月3日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
109年12月3日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 2)
109年12月4日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 5)
109年12月7日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 4)
109年12月10日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 5)
109年12月10日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 2)
109年12月11日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
109年12月14日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 5)
109年12月17日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
109年12月17日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 2)
109年12月18日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 5)
109年12月21日(一)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 4)
109年12月24日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 5)
109年12月24日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 2)
109年12月25日(五)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
109年12月31日(四)兒童發展聯合評估上午門診(看診時間08:30-11:30)
(總量 4)
109年12月31日(四)兒童發展聯合評估下午門診(看診時間14:00-16:30)
(總量 2)
7、8、9、10月門診無故未黑名單區
(總量 16)
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聯絡人姓名:
※
聯絡人與兒童關係:
1.父母親
2.祖孫(爺、奶、外公、外婆)
3.親戚朋友(阿姨、姑姑、叔舅、朋友..等)
4.寄養/收養/試養家庭
5.社工/照服員(通報、社資中心..等)
6.學校教師/教保員(幼兒園、安親班..等)
其它:
※
請勾選您擔心之兒童發展問題:
(此題複選)請填寫您所擔心兒童的哪一些發展問題?(此項主要是讓醫師在門診時更快速知道孩子的發展問題,請認真選填)
1生理疾病(癲癇、罕病、唐氏症..等)
2視力
3聽力
4粗大動作
5精細動作
6認知
7情緒
8行為
9學習
10社會適應
11人際互動
12感覺統合
13語言理解及溝通
14注意力
15活動量
16衝動性
17日常活動功能
18學前鑑定
19遺傳疾病諮詢
20開立/更新手冊或診斷書
21各式輔具需求
22追蹤評估(重新評估)
23單純構音、發音問題(*只有單純勾選此題者,由於單純構音問題非兒童發展遲緩範圍,故建議您可先至住家附近有在進行「語言治療」的復健科診所,請醫師及專業人員協助評估是否為單純發音及構音問題,倘若復健科診所認為有其他發展問題,再請您到此預約系統預約「兒童發展聯合評估門診」)
其它:
至少勾選1項
※
父母一方是否為原住民:
0.否
1.是
※
兒童母親原始國籍:
1.台灣籍
2.中國籍
3.越南籍
4.印尼籍
5.泰國籍
6.菲律賓籍
7.柬埔寨籍
其它:
※
兒童父親國籍:
1.台灣籍
2.中國籍
3.越南籍
4.印尼籍
5.泰國籍
6.菲律賓籍
7.柬埔寨籍
其它:
※
今日是哪個單位建議您過來進行兒童發展評估的呢?:
※如您是要重新評估請填選【1.家長自行前來/親友建議】
1.家長自行想來/親友建議
2.衛生所轉介
3.醫療院所/診所(兒科、復健科..等)
4.托嬰中心/保母
5.教育單位(教師、幼兒園、巡輔老師..等)
6.早療通報中心/社資中心/兒資中心
7.其他社會福利機構(協會、基金會..等)
其它:
※
兒童「目前/現在」是否有在「本院大慶院區」持續接受語言、職能、物理及心理治療?:
若小朋友從前有,但現在已經沒有在中山大慶院區做治療,請您填選「0.無」;另外,在本院中興院區(不屬大慶院區範圍)治療中,務必請您填選「0.無」
0.無:孩子目前沒有在本院大慶院區進行相關復健治療
1.有:孩子目前持續在本院大慶院區做復建治療中。勾選此項者,請務必刪除預約資料,您可直接掛號至兒科蔡政道醫師門診開立評估單即可!
※
請您檢視自身是否了解本院評估流程:
1.我能清楚了解並耐心等待,中心會在您預約的門診前1-2天才會協助掛號及寄送簡訊。
2.我能清楚了解,聯合門診當天「完全不會」安排孩子做到任何一項評估,僅為開單作業,看完聯合門診即可返家!
3.看完聯評門診後,我能有耐心等待每一項發展評估項目(物理、職能、語言評估:1個月內;心理評估:3個月內)。
4.希望家長能多加珍惜評估醫療資源,若想要取消門診或更改時間,務必請您′′提前致電′′評估中心04-24739595分機56220告知。
5.我確定我的孩子是「0-6歲學齡前」,非「已經就讀小學以上身份」,也不是「正在中山大慶本院做治療」的個案。
6.最後,請再確認一遍是否已清楚記下您剛剛所選的門診日期及門診時間,建議您以手機及電腦截圖。
7.以上,我已全部詳細閱讀完畢,評估中心將視您已全數同意上述規定,若無法接受或認同中心規範為避免後續醫療糾紛,請您考慮轉洽其他醫療院所,謝謝!
至少勾選7項
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(依據人數計費:每人
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報名截止
若網頁已顯示11月門診名額已額滿,109年12月份評估門診
預計開放日期:109/12/03 (四) 中午12點整
請至中山兒評官網預約:
http://web.csh.org.tw/web/a24000/
※重點提醒:本院兒童發展評估門診僅此預約路徑,無其他預約方式,也請勿自行掛號本院任何醫師門診,以免您帶著孩子白跑醫院一趟喔!