※ 姓名

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 匯款帳號末五碼

※ 匯款金額

※ 行動電話

收據抬頭

※ 學員身分

若有不清楚，繳費資格可來電詢問02-33668129

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」及「109學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫」內之物理治療師與運動防護員，報名費1,000元/人。
A-2. 本會有效會員，報名費1,000元/人。
A-3. 弘光科技大學物治系師生，報名費1,000元/人。
A-4. 中山醫學大學物治系師生，報名費1,000元/人。
A-5. 中國醫學大學物治系師生，報名費1,000元/人。
B-1. 苗栗縣物理治療師公會會員，報名費2,000元/人。
B-2. 台中市物理治療師公會會員，報名費2,000元/人。
B-3. 彰化縣物理治療師公會會員，報名費2,000元/人。
B-4. 南投縣物理治療師公會會員，報名費2,000元/人。
C. 3人以上團報，報名費2,000元/人。
D. 非上列身分，報名費2,500元/人。

※ 服務單位/團體

※ 繼續教育積分申請

物理治療師
運動防護員
無需申請學分

運動防護員證書證號

運動防護員填寫即可

※ 午餐

主辦單位額外提供，無須付費，自理者亦不退費

葷
素
自理

團報同行好友

團報代表人填寫全部團報者姓名，其餘好友於該欄位填入團報代表人姓名。

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)