中山醫學大學附設醫院-兒童發展聯合評估中心110年1月門診預約系統 (2021-01-01)(報名截止)

※ 兒童姓名：

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ 性別：

男女

家用電話：

() 分機

※ 手機號碼(門診前1-2天將傳送掛號資訊)：

工作地點電話：

() 分機

電子信箱(請盡量填寫，報名成功將會通知)：

※ 地址：

※110年1月份兒童發展聯合評估門診：

請您務必記下或手機拍下您預約日期！評估中心將會於「門診前1-2個工作天才會協助進行門診掛號！並寄送提醒簡訊」。※※請留意，門診當天並不會做到任何評估項目，僅為醫師開單作業！門診結束後即可返家

※聯絡人姓名：

※聯絡人與兒童關係：

1.父母親
2.祖孫(爺、奶、外公、外婆)
3.親戚朋友(阿姨、姑姑、叔舅、朋友..等)
4.寄養/收養/試養家庭
5.社工/照服員(通報、社資中心..等)
6.學校教師/教保員(幼兒園、安親班..等)

※請勾選您擔心之兒童發展問題：

(此題複選)請填寫您所擔心兒童的哪一些發展問題？(此項主要是讓醫師在門診時更快速知道孩子的發展問題，請認真選填)

至少勾選1項

※父母一方是否為原住民：

0.否
1.是

※兒童母親原始國籍：

※兒童父親國籍：

※今日是哪個單位建議您過來進行兒童發展評估的呢？：

※如您是要重新評估請填選【1.家長自行前來/親友建議】

1.家長自行想來/親友建議
2.衛生所轉介
3.醫療院所/診所(兒科、復健科..等)
4.托嬰中心/保母
5.教育單位(教師、幼兒園、巡輔老師..等)
6.早療通報中心/社資中心/兒資中心
7.其他社會福利機構(協會、基金會..等)
其它：

※兒童「目前/現在」是否有在「本院大慶院區」持續接受語言、職能、物理及心理治療？：

若小朋友從前有，但現在已經沒有在中山大慶院區做治療，請您填選「0.無」；另外，在本院中興院區(不屬大慶院區範圍)治療中，務必請您填選「0.無」

0.無：孩子目前沒有在本院大慶院區進行相關復健治療
1.有：孩子目前持續在本院大慶院區做復建治療中。勾選此項者，請務必刪除預約資料，您可直接掛號至兒科蔡政道醫師門診開立評估單即可！

※請您檢視自身是否了解本院評估流程：

1.我能清楚了解並耐心等待，中心會在您預約的門診前1-2天才會協助掛號及寄送簡訊。
2.我能清楚了解，聯合門診當天「完全不會」安排孩子做到任何一項評估，僅為開單作業，看完聯合門診即可返家！
3.看完聯評門診後，我能有耐心等待每一項發展評估項目(物理、職能、語言評估：1個月內；心理評估：3個月內)。
4.希望家長能多加珍惜評估醫療資源，若想要取消門診或更改時間，務必請您′′提前致電′′評估中心04-24739595分機56220告知。
5.我確定我的孩子是「0-6歲學齡前」，非「已經就讀小學以上身份」，也不是「正在中山大慶本院做治療」的個案。
6.最後，請再確認一遍是否已清楚記下您剛剛所選的門診日期及門診時間，建議您以手機及電腦截圖。
7.以上，我已全部詳細閱讀完畢，評估中心將視您已全數同意上述規定，若無法接受或認同中心規範為避免後續醫療糾紛，請您考慮轉洽其他醫療院所，謝謝！

至少勾選7項

[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若網頁已顯示1月門診名額已額滿，110年2月份評估門診
預計開放日期：110/01/07 (四) 中午12點整
請至中山兒評官網預約：http://web.csh.org.tw/web/a24000/

※重點提醒：本院兒童發展評估門診僅此預約路徑，無其他預約方式，也請勿自行掛號本院任何醫師門診，以免您帶著孩子白跑醫院一趟喔！