※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 員工或眷屬

員工

※ 出生年/月/日

民國/XX/XX

※ 員編

例:03552，若是眷屬，請填寫您是員工的誰

※ 所屬單位

眷屬請填寫同仁的工作單位

加盟門市

※ 店編單位名稱

例:0001內壢忠孝店，0000人資部招募課。

※ 手機號碼

例:0980888666(請勿輸入其他符號)

※ 健檢報告寄送地址

統一寄送門市及各單位。

例:大樹總公司，320桃園市中壢區成章四街143號。

※ 健檢專案

員工請依照公告之補助金額選項

A(自費1500元)-員工
B(自費3000元)-員工
C(自費7500元)-員工
D(自費15000元)-員工

※ 健檢專業是否升級

眷屬請填不需要

不需要

※ 是否吃素

是
否

※ 是否需加做供膳人員(全家門市)項目

一般門市人員與眷屬請填不需要

不需要

※ 預約健檢日期

A方案報到時間08:30-09:00，B、C、D方案報到時間08:00-08:30。

2月22日(一)-A方案 (總量 4)

2月22日(一)-B、C、D方案 (總量 5)

2月23日(二)-A方案 (總量 4)

2月23日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

2月24日(三)-A方案 (總量 4)

2月24日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

2月25日(四)-A方案 (總量 4)

2月25日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

2月26日(五)-A方案 (總量 4)

2月26日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

3月02日(二)-A方案 (總量 4)

3月02日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

3月03日(三)-A方案 (總量 4)

3月03日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

3月04日(四)-A方案 (總量 4)

3月04日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

3月05日(五)-A方案 (總量 4)

3月05日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

3月09日(二)-A方案 (總量 4)

3月09日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

3月10日(三)-A方案 (總量 4)

3月10日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

3月11日(四)-A方案 (總量 4)

3月11日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

3月12日(五)-A方案 (總量 4)

3月12日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

3月15日(一)-A方案 (總量 4)

3月15日(一)-B、C、D方案 (總量 5)

3月16日(二)-A方案 (總量 4)

3月16日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

3月17日(三)-A方案 (總量 4)

3月17日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

3月18日(四)-A方案 (總量 4)

3月18日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

3月19日(五)-A方案 (總量 4)

3月19日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

3月24日(三)-A方案 (總量 4)

3月24日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

3月25日(四)-A方案 (總量 4)

3月25日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

3月26日(五)-A方案 (總量 4)

3月26日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

3月30日(二)-A方案 (總量 4)

3月30日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

3月31日(三)-A方案 (總量 4)

3月31日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

4月01日(四)-A方案 (總量 4)

4月01日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

4月02日(五)-A方案 (總量 4)

4月02日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

4月07日(三)-A方案 (總量 4)

4月07日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

4月08日(四)-A方案 (總量 4)

4月08日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

4月09日(五)-A方案 (總量 4)

4月09日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

4月12日(一)-A方案 (總量 4)

4月12日(一)-B、C、D方案 (總量 5)

4月13日(二)-A方案 (總量 4)

4月13日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

4月14日(三)-A方案 (總量 4)

4月14日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

4月15日(四)-A方案 (總量 4)

4月15日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

4月16日(五)-A方案 (總量 4)

4月16日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

4月21日(三)-A方案 (總量 4)

4月21日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

4月22日(四)-A方案 (總量 4)

4月22日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

4月23日(五)-A方案 (總量 4)

4月23日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

4月27日(二)-A方案 (總量 4)

4月27日(二)-B、C、D方案 (總量 5)

4月28日(三)-A方案 (總量 4)

4月28日(三)-B、C、D方案 (總量 5)

4月29日(四)-A方案 (總量 4)

4月29日(四)-B、C、D方案 (總量 5)

4月30日(五)-A方案 (總量 4)

4月30日(五)-B、C、D方案 (總量 5)

加選項目內容

若有加價加選項目請填寫加選項目

加選項目費用

若有加價加選項目請填寫加選費用

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)