※ 姓名 | |
※ 性別 | |
行動電話 | |
※ 身分別 | |
※ 出入境台灣史Histories of Departure Taiwan | |
※ 最近14天內是否出現下列症狀(可複選) | |
您或您家屬是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎(武漢肺炎)病患有接觸 | |
呈上如勾選有,是否為衛生主管機關列管之嚴重特殊傳染性肺炎(武漢肺炎)居家隔離、居家檢疫或自我健康管理 | |
1/25星期一 19:00~20:00 | 每日同時段僅能選1門。
|
1/26星期二 19:00~20:00 | 每日同時段僅能選1門。
|
1/27星期三 19:00~20:00 | 每日同時段僅能選1門。
|
1/28星期四 19:00~20:00 | 每日同時段僅能選1門。
|
1/29星期五 19:00~20:00 | 每日同時段僅能選1門。
|
※ 同意活動當天如有發燒、咳嗽等不適症狀,不參加本活動 | |
※ 參加聲明 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |