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2021 MERRELL野人幫-越野跑體驗營系列(彰化三清宮、三義三通嶺、獅潭三湖山)
(2021-08-01)
(報名截止)
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姓名(Name)
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性別
男
女
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行動電話(MP)
護照或居留證號碼(Passport or Resident permi number)
限外籍人士填寫(Non-Taiwanese citizen please fill in passport number)
國籍(Nationality)
限外籍人士填寫(Non-Taiwanese citizen please fill in passport number)
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臉書連絡方式(FaceBook ID or Link)
請貼上FB帳號連結
若無使用臉書請填LINE帳號或填(無)
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緊急聯絡人(Emergency contact person)
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緊急聯絡人電話(Emergency contact person telephone number)
0900123456 或 041234567 (格式範例)
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欲報名的活動(Select event to register)
三場活動可以一起報名繳費(填寫一份報名表即可)
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彰化場-三清宮(6/06)
、價格:400元
總量:50
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三義場-三通嶺(7/11)
、價格:400元
總量:50
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獅潭場-三湖山(8/01)
、價格:400元
總量:50
繳費帳號後五碼(Account last number five yards)
請填寫您欲繳費的帳號後五碼(可於轉帳後再行修改)
Last five digits of your bank account used for the remittance
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是否吃素(Eating preference)
是,我吃素(Vegetarian)
否,葷素不拘(Meat)
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風險告知與切結(Risk note)
我已清楚瞭解本活動風險,並已詳閱簡章內容,所填寫資料內容無誤,並保證選手本人身心健康,活動中會注意自身安全與健康狀況,若發生任何意外事件,選手本人願負全責,概與主辦單位無關。(I have read the race information/notice and fully understand the risks of the event, and all the personal information provided is correct. I am sure my physical and mental conditions are healthy,no cardiovascular related diseases to participate in the race. I promise to pay attention on my safety and health condition during the activity. When encountering any accident, I am willing to take full responsibility, knowing the organizer is not to blame.)
備註事項(Notes)
你想跟主辦說的話...(Other notes)
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