※ 姓名 | |
※ 性別 | |
※ Email | |
※ 行動電話 | |
※ 身分證字號 | |
※ 出生日期 | |
※ FB帳號 | |
※ 血型 |
|
※ 飲食習慣 |
|
※ 緊急連絡人 | |
※ 緊急連絡人電話 | |
※ 報名組別 | 100公里組 、價格:1,800元
里佳組 、價格:900元
特富野組 、價格:900元
已統報補報住宿 、價格:0元
|
住宿 | 如有夫妻同住或朋友同住請註明 10月16日 、價格:600元
10月17日 、價格:600元
|
10月16日選手之夜 | |
※ 姓名布 | |
※ 是否有NFC晶片 | 無NFC晶片者請於活動現場自備100元購買
|
※ 匯款帳號尾五碼 | |
※ 我已詳閱本活動簡章內容 | |
備考 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |