.
BeClass 線上報名系統
遠東科技大學110級畢業典禮 畢業生家長防疫調查表
(2021-06-19)
(報名截止)
※
姓名:
※
行動電話:
※
身分證字號:
身份證字號僅為防範重複報名審查機制使用
※
為哪位畢業生的家人或朋友?:
與畢業生的關係:
家人
朋友
重設/reset
防疫調查表
※
1.最近一個月是否出現下述症狀:
其他症狀______________
否(請跳第2題)
發燒(≧38℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難)
流鼻水
肌肉酸痛
關節酸痛
其它:
上述症狀起始日?:
※
2.最近一個月是否有出國旅遊/接觸史(含轉機):
請填寫旅遊/接觸史(含轉機)地點:
否(請填寫第3題)
是(請於下欄「其他」欄位填寫旅遊/接觸史(含轉機)地點)
其它:
※
3.您身體是否有這些症狀:
否(請填寫第4題)
是,有慢性肺病
是,重大疾病(請於下欄「其他」欄位填寫疾病名稱)
其它:
※
4.您或您同住家屬、親友是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎(武漢肺炎)病患有接觸?:
否
是(請於下欄「其他」欄位填寫與您的關係)
其它:
您與病患接觸日期為:
備註
依照衛生福利部疾病管制署於2020年1月26日最新公布的「自感染區入境者居家檢疫通知書」中載明,若於14天內曾有感染區旅遊史,需進行居家檢疫,並遵守以下規定:留在家中(或住宿地點)不外出,亦不得出境或出國。若違反居家檢疫規定逕自外出者,將依《傳染病防治法》第58條及69條處新臺幣1萬至15萬元罰鍰。
※
我已詳閱並如實填寫上述防疫調查表」:
是
否
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:0
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※瞧瞧近日最熱門的活動
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員