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公設民營桃園市龜山新興社區公共托育家園【就托申請表】
(2021-06-16)
(報名截止)
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兒童姓名:
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性別:
男
女
※
生日:
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2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
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2016
2015
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2001
2000
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1957
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身分證字號:
市話:
(
)
分機
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EMAIL:
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兒童年齡(____歲___個月____天):
雙胞胎/多胞胎幼兒資訊(無者可免填):
請填入雙胞胎/多胞胎之幼兒姓名、性別、身分證字號
雙胞胎抽籤時,是否共籤?:
此題項僅限「雙胞胎或多胞胎」勾選
是,同意共籤。
否,兩個孩子個別一支籤。(若抽籤只抽中一位幼兒,另一位雙胞胎不予收托。)
重設/reset
※
兒童皆設籍桃園市:
欲入托之幼兒須設籍桃園市始能符合資格
是
否
※
戶籍地址:
※
通訊地址:
※
家長:
如為法定代理人請在其他填入姓名及稱謂
父 設籍桃園市(如為父母擇一即可)
母 設籍桃園市(如為父母擇一即可)
法定代理人(姓名):______(稱謂:____)設籍桃園市(請在其他欄位填入上述空格內容。)
其它:
家長姓名(父):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長年齡:
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長職業類別(父):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
工
商
農漁業
服務業
軍公教
交通運輸業
餐旅業
建築工程業
製造業
工程師
醫護人員
學生
家管
其它:
重設/reset
家長任職單位(父):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長聯絡電話(父):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
教育程度(父):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
國小
國中
高中職
大專院校
碩士
博士
重設/reset
家長姓名(母):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長年齡:
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長職業類別(母):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
工
商
農漁業
服務業
軍公教
交通運輸業
餐旅業
建築工程業
製造業
工程師
醫護人員
學生
家管
其它:
重設/reset
家長任職單位(母):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
家長聯絡電話(母):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
教育程度(母):
雙親者必填(單親除外)未填者將退件處理。
國小
國中
高中職
大專院校
碩士
博士
重設/reset
收托登記資格
(一)兒童與其法定代理人之ㄧ方需設籍桃園市,且其申請收托時,以兒童出生滿二足月至未滿二歲,且符合下列事由,致無法照顧家中未滿二歲之兒童,而有送托需求者:
※
收托登記資格::
父母(或法定代理人)雙方或單親一方就業,所稱就業係指受雇於政府、學校或公民營事業單位、或勞動基準法所稱受雇主雇用從工作者,或依勞工保險條例第六條第一項及第八條參加勞工保險者。
父母(或法定代理人)一方就業,另一方或單親有求職需要者。
父母(或法定代理人)一方就業,另一方因身心障礙、受1年以上有期徒刑或受拘束人身自由之保安處分1年以上且執行中。
父母雙方或單親一方為未成年,需就學或就業。
收托原則之選備文件說明
請依照選擇序位檢附對應文件,文件齊全者才算報名成功
☀第一序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.低收入戶或中低收入戶證明影本1份
2.特殊境遇家庭證明文件影本1份
3.領有弱勢兒童及少年生活補助證明文件影本1份
4.中低收入兒童及少年健保費補助身分認定證明文件1份
5.兒童父母一方之中度以上身心障礙者之身心障礙手冊影本1份
6.服義務役證明文件1份
7.在監執行證明書
8.登記為原住民種族之戶口名簿或戶籍謄本
☀第二序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.可證明生育子女數之戶籍資料(戶口名簿或戶籍謄本,記事不可省略)
☀第三序位☀ 總收托人數20%(2名)
1.本公共托育家園現職員工在職證明
☀第四序位☀
1.資料同必備文件
戶口名簿或戶籍謄本(記事不可省略)影本1分(需包含父母或法定代理人和兒童)
※
收托資格(如未達收托比例,得以一般家庭兒童遞補):
第一序位:列冊低收入戶或中低收入戶之兒童。
第一序位:為特殊境遇家庭或領有弱勢兒童及少年生活扶助身分資格之兒童。
第一序位:經核定領有弱勢兒童及少年緊急生活扶助之兒童。
第一序位:父母之一方持有身心障礙手冊或證明等級為中度(含)以上者、受一年以上有期徒刑或保安處分一年以上執行中,致無法自行照顧家中兒童。
第一序位:未成年父母之子女。
第一序位:經評估為經濟弱勢單親家庭之子女。
第一序位:具有原住民身分之兒童或父母其中一方為原住民身分。
第二序位:戶籍登記為同一母親或父親,有雙胞胎或育有3位以上未滿6歲子女家庭,兒童需送托照顧者。
第三序位:本家園現職員工子女,得不受設籍之限制
第四序位:一般家庭兒童。
文件繳交
請於6/16前繳交應附資格證明文件後,始完成登記程序並具備抽籤資格。(逾期者恕不通知,將取消抽籤資格。)
**因應疫情實施人員室內管控,恕不接受親自送件!
**資料不齊者,將退件處理,請務必備齊資料上傳。
【抽籤方式】
依據資格序位分別進行抽籤,第一至第三序位沒有中籤者,統一放入第四序位的籤筒中進行抽籤。正取名單皆抽取完畢後,接續抽出候補順序。
※
必備資料--戶口名簿或戶籍謄本:
戶口名簿或戶籍謄本(記事不可省略)影本1分(需包含父母或法定代理人和兒童):
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
收托原則之選備文件:
請依照對應序位上傳證明文件(第四序位者,請再上傳一次戶口名簿/戶籍謄本。)
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
收托原則之選備文件--附檔:
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
收托原則之選備文件--附檔:
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
收托原則之選備文件--附檔:
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
如經審核不符優先家庭收托原則::
「同意」轉為以一般家庭身份類別登記
不同意
家長切結
1.家長辦理收托登記時,家長一方已申請收托兒童之名義申辦育嬰留職停薪者,家長應於家園正式收托日起之1個月內,提供已復職之證明,未提出者,取消收托資格。
2.收托期間內,家長不得以本申請兒童之名義申辦育嬰留職停薪,違反規定者,應立即退托。
※
家長切結同意:
我已詳細閱讀上述「家長切結」內容,並且同意遵守規範。
個人資料授權同意說明
本報名表之個人資料之蒐集、處理及利用,目的在於進行活動辦理之相關行政作業及聯繫等與本活動相關事項之用,由本單位依相關法令規定妥善保存保密。報名資料請確切由本人填寫,如偽造身份資料,一經查獲自負法律責任。
※
個人資料授權同意:
如不同意,將無法受理報名。
我已詳細閱讀,並同意授權「龜山新興社區公共托育家園」保存及使用。
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:45
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
登記報名截止日為:110年6月16日下午17:00止
**資料送出前請確實檢查資料正確性,若需要補交資料,也須在報名截止日前完成,始有「抽籤資格」,此部分請報名者務必留意!!