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平安姐姐到您家【健康聲明書】
(2021-06-30)
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.過去 14 天內是否有發燒、呼吸道症狀(咳嗽、呼吸急促等)或以下症狀(已服藥者亦須填「是」)?
1、是
2、否
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.過去 14 天內是否曾接觸疑似或確診新冠肺炎之病人?
1、是
2、否
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是否為衛生主管機關列管之下列身分? □居家隔離 □居家檢疫 □自主健康
1、是
2、否
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