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平安姐姐到您家【健康聲明書】 (2021-06-30)(報名截止)
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※ .過去 14 天內是否有發燒、呼吸道症狀(咳嗽、呼吸急促等)或以下症狀（已服藥者亦須填「是」）？
※ .過去 14 天內是否曾接觸疑似或確診新冠肺炎之病人？
※ 是否為衛生主管機關列管之下列身分? □居家隔離 □居家檢疫 □自主健康
※目前報名數：3[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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