.
BeClass 線上報名系統

東勢區湯瑪仕診所COVID-19公費疫苗預約表 (2021-06-07)(報名截止)

※ 姓名:
※ 性別:
 
※ Email:
※ 出生年次:
※ 行動電話:
市話:
() 分機
※ 地址:
 
※ 身分證字號:
醫事人員證號
只填寫數字:
請勾選場次::
(總量 60、外加候補10)
(總量 30)
請勾選場次:
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)
(總量 10)

※目前報名數:0[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名滿額請再繼續注意FB消息