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接種AZ疫苗登記表(僅限高雄市第一藥師公會會員報名)
(報名截止)
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姓名
※
身分證字號
※
行動電話(手機)
請勿填寫市內電話
※
出生年月日
(請填西元年)
(填寫範本1911/01/01)
※
執業處所
自營藥局
診所
醫院
公司
未執業
※
執業場所名稱
未執業者填無
※
執業地址
※
藥師證書字號
團報資料
§ 請點此處填寫
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資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:245
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