.

BeClass 線上報名系統

接種AZ疫苗登記表(僅限高雄市第一藥師公會會員報名)110.06.18(報名截止)

※ 姓名		※ 身分證字號
※ 生日
※ 行動電話(手機)	請勿填寫市內電話
※ 執業場所	藥局診所醫院公司未執業
※ 執業場所名稱	未執業者填無
※ 執業場所地址	未執業者請填通訊地址
※ 身份	會員(僅限高雄市第一藥師公會會員報名)
※ 預約時段	鳳山體育館 6/20(日) 上午09:00-12:00 鳳山體育館 6/20(日) 下午14:00-16:30 巨蛋體育館 6/19(六) 上午09:00-12:00 巨蛋體育館 6/19(六) 下午14:00-16:30 巨蛋體育館 6/20(日) 上午09:00-12:00 巨蛋體育館 6/20(日) 下午14:00-16:30 岡山農工 6/20(日) 上午09:00-12:00 岡山農工 6/20(日) 下午14:00-16:30 岡山農工 6/21(一) 上午09:00-12:00 岡山農工 6/21(一) 下午14:00-16:30
※ 劑別	第一劑第二劑(請攜帶黃卡,與前次施打間隔10-12週者)
※ 藥師證書字號
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：34

[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員