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110上楊心國小課後照顧班報名表
(2021-06-30)
(報名截止)
※
學生姓名
※
性別
男
女
※
現讀年級
1
2
3
4
5
※
現讀班級
1
2
3
4
5
6
※
座號
校內兄弟姐妹
請填「幾年幾班」、「姓名」
1.
2.
3.
4.
※
身份別
具「低身原」身份之學生,新取得資格者需於6月29日前檢附相關證明送至教務處註冊組才可優先錄取
一般生
低收入戶
身心障礙
原住民
教職員工子女
※
父親姓名
單親依母請填無
※
父親是否為外籍
單親依母請填其他
是
否
其他
※
父親手機
單親依母請填無
父親其他聯絡電話
※
母親姓名
單親依父請填無
※
母親是否為外籍
單親依父請填其他
是
否
其他
※
母親手機
單親依父請填無
母親其他聯絡電話
其他聯絡人姓名
其他聯絡人電話
※
回家方式
走路回家
社區巴士
家長接送
其它:
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:137
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