※ 負責人姓名(高雄市公會會員,非第一公會)

※ 藥局電話

() #

※ 電號（１１碼)

電號請填完整11碼數字，不用加 ′ - ′

倘一營業人有多筆電號，請多次填寫

營利事業統一編號（８碼）

無則免填

※ 醫事機構名稱

「用電戶名」須以藥局名稱為申請單位者才符合

如以個人申請者不列為減免對象

※ 醫事機構地址：

※ 適用月份 (如:56)

如同一電號不同月份認定不同級距，則請分次填寫

※ 適用級距

如不清楚請勾選級距2，由台電自行審核扣除(預計11月)

級距1(自110年5月起，每月營業額較108年同月營業額或110年3月至4月之月平均營業額減少達15%，未達50%)
級距2(自110年5月起，每月營業額較108年同月營業額或110年3月至4月之月平均營業額減少50%以上)

備註

如有問題請告知

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)