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東元綜合醫院 AZ疫苗接種 報名表
(2021-08-31)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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生日
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性別
男
女
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市話
(
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手機號碼
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Email
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施打時段預約
10:30-11:00
(總量 118)
11:00-11:30
(總量 100)
11:30-12:00
(總量 100)
12:00-12:30
(總量 120)
12:30-13:00
(總量 100)
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施打資格確認
請先確認是否符合資格
設籍或工作於新竹縣 50歲（民國59年12月31日前出生）以上民眾
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接種資格類別
請選擇
C08,75歲以上長者
C09,可能增加感染及疾病嚴重風險之疾病風險族群
C10,50-64歲成人
C11,65-74歲長者
C12,其他接種對象
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
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