※ 姓名：

※ Email：

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ 行動電話：

※ 地址：

請再次確認住址，以利課前寄送教材講義

※執業處所名稱：

※職業處所場域?：

醫療院所(中藥局)
社區藥局(經營中西藥業務)
中藥販賣業(執行中藥業務之非健保特約藥局/中藥房/中藥商)
中藥製藥廠

※是否為藥師身分?：

是
否

非藥師身分者，請提供推薦表：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※是否具兩年以上從事中藥相關執業經驗?：

是
否

※是否有意願擔任中藥實習師資?：

是
否

※是否申請減免部分訓練課程?：

已取得醫院實習指導藥師資格或台灣藥學會所認證之社區藥局實習指導藥師資格者，且於認證資格效期內，得申請減免第一天課程。

是
否

課程抵免證明：

認證資格效期內證書

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報名場次

第一天課程:8月1日(日) 9:00-17:00

※第二天課程：

須完成第一天課程，方能擇一參加第二天課程

8月7日(六) 8:30-17:30 (總量 25)

8月15日(日) 8:30-17:30 (總量 25)

8月28日(六) 8:30-17:30 (總量 25)

9月5日(日) 8:30-17:30 (總量 25)

個人資料保護與帶領實習同意書：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)