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大安醫院-台元科技園區施打站 AZ疫苗 戶籍:新竹縣、年齡18歲以上 報名表
(2021-09-28)
(報名截止)
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姓名
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Email
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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戶籍
接種時請帶身份證佐證
為新竹縣民(戶籍於新竹縣)
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接種順序
第一劑AZ(需年滿18歲)
第二劑AZ(間隔已達10週者)
限定勾選1項
※
時段選擇
09:00-09:30
(總量 160)
09:30-10:30
(總量 220)
10:30-11:30
(總量 220)
限定勾選1項
團報資料
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團體報名
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(依據人數計費：每人
元)
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、
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