※ 學校名稱 (**國小) | |
※ 學校電話 | |
※ 申請人姓名 | |
※ 申請班級 (四年*班) | |
※ 導師姓名 | |
※ 導師行動電話 | |
※ 導師EMAIL | |
※ 原班級學生人數 | |
※ 申請類型 | 請詳閱簡章的申請類型說明及注意事項
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※ 梯次志願序1 | 請詳閱附件梯次表
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※ 梯次志願序2 |
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※ 梯次志願序3 |
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梯次志願序4 |
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梯次志願序5 |
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※ 是否願意在未排入梯次時,作為候補名額 | |
申請動機 | |
與哪些學校合作此次的課程 | 僅提供選擇′校際交流′者補充說明 選定之梯次須事先與合作學校確認是否一致 |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |