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中壢長榮醫院-12/07 BNT疫苗報名區
(報名截止)
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姓名
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Email
※
行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
身分證字號
※
性別
男
女
※
出生年月日
民國年月日 例:530101
※
疫苗施打場次
※報名後,無法更改場次,只能取消重新報名。
12/07 (二) 上午 08:00-10:00
(總量 120)
》報名期間
2021-11-25 12:00
至
2021-12-07 00:00
12/07 (二) 上午 10:00-12:00
(總量 120)
》報名期間
2021-11-25 12:00
至
2021-12-07 00:00
12/07 (二) 下午 13:00-15:00
(總量 120)
》報名期間
2021-11-25 12:00
至
2021-12-07 11:00
12/07 (二) 下午 15:00-17:00
(總量 120)
》報名期間
2021-11-25 12:00
至
2021-12-07 11:00
※
接種機構
中壢長榮醫院
※
疫苗劑別
※第一劑施打為莫德納者請勿報名。
第1劑
第2劑
※
第一劑疫苗施打日期
※報名前,請務必確定您的身分是否符合(第1劑施打者請填 ′無′)。
例:1100921
※
疫苗種類
BNT
批號
醫院作業需要無需填寫
疫苗型別
醫院作業需要無需填寫
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
報名已截止