臺灣醫療個案管理學會2022年初階個案管理實務輔導工作坊 (2022-03-12)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 身分證字號
※ 生日
※ 學歷	博士碩士大學專科高中職國中國小
※ 行動電話		市話	() #
地址
※ 公司名稱		公司電話	()#
※ 部門		※ 職稱
※ 您是否已有本會為期五日初階個案管理師訓練課程結業證書	未參加過本會所辦理初階個管師訓練課程及領有結業證書人員,恕不接受報名是,我參與2019年5月於聯新國際醫院辦理的北區場次是,我參與2019年8月於彰化基督教醫院辦理的中區場次是,我參與2019年10月於高雄醫學大學附設醫院辦理的南區場次是,我參與2020年8月於嘉義基督教醫院辦理的南區場次是,我參與2020年10月於和信治癌中心醫院辦理的北區場次是,我參與2021年5月於高雄醫學大學辦理的南區場次是,我參與2021年11月於羅東博愛醫院辦理的北區場次否,我未參與過台灣醫療個案管理學會所舉辦任何一場為期五日的初階個案管理師訓練課程(選擇此項者因不符條件,將不受理報名,且不另行通知,尚祈海涵)
※ 您所在區域	了解您的所在區域,以利盡量為您安排鄰近區域的師資及同組學員北區中區南區東區
※ 撰寫報告組別意願勾選	了解您的報告方向,以利盡量為您安排師資 A組：個案管理報告組 B組：個案管理品質改善組
※ 您的英文名字(將加註於認證證書上)	範例:李慧雯 Lee, Hui- Wen
※ 是否需要為您媒合實務訓練醫院	否,我已經身處個案管理職場(選擇此項學員優先錄取) 是,我目前並非從事個案管理相關工作(選擇此項學員為備取)
※ 收據抬頭名稱(姓名或機構名稱全銜)	請務必填寫正確全名(收據開立後無法重開，且秘書處必定先行掃描給您確認,若有問題需修改請當下提出，謝謝)
※ 是否願意參與科技部研究計畫方案	是,我將配合本工作坊所有問卷調查與訪談,並提供所需資料,於培訓完成後獲得補助研習費用2000元否,擬不參與此次科技部研究計畫方案
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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報名截止
謝謝您,本次課程因有分組安排,所以須完成報名調整再告知您報名情形,請您稍等信件通知,不需急著匯款,如有疑問請洽本會秘書處,電話:03-2831367或mail至本會信箱[email protected]