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111年度校園危機事件處理安心服務出隊人員進階研習(藝術模式)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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行動電話
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市話
(
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職稱
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身分證字號
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服務單位名稱
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服務單位區域
北區
中區
南區
東區
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身分別
輔導教師(含代理輔導教師)
國教署專業輔導人員(諮商心理師)
國教署專業輔導人員(臨床心理師)
國教署專業輔導人員(社會工作師)
※
是否有安心藝術模式出隊經驗
有
沒有
※
交通方式
自行前往
搭乘接駁車
其它：
自行前往者請輸入車牌號碼
※
用膳需求
請確認用餐情況，當天不得臨時更改
葷食
素食
※
緊急聯絡人
請填寫緊急聯絡人之名字、關係及手機號碼
※
實務操作過程中，面對到那些困難?
※
3/23(三)晚上住宿需求
1.需住宿
2.不住宿
※
若需住宿，請於此欄位填寫欲配房人員姓名
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：39
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
此次研習招募人數為50人，額滿為止