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森林療癒_樂活第三人森 報名表單(報名截止)

※ 姓名：
※ 性別：
 
※ 生日：
※ 身分證字號：
※ EMAIL：
※ 行動電話：
※ 學歷：
※ 職業(或退休前職業)：
※ 緊急聯絡人姓名：
※ 緊急連絡人電話：
() 分機
※請問您是否已有報名「科教館樂齡健腦班」活動：
※飲食習慣：
※是否有食物過敏：
過敏的食物為?：
個人身體健康狀況評估表
提供主辦單位留意您的身體狀況，並提供講師安排課程時，須要特別注意的部分。
＊關於您的疾病史，僅提供課程工作人員以及講師進行課程時留意，若有重大疾病、嚴重慢性病或精神疾病史者，請事先徵求醫師同意，並斟酌參與本課程活動。
※請問您是否有或曾經有以下症狀?：
※請問您有無戴助聽器?：
※請問您戴眼鏡時報紙的內文字看不看得到？：
※請問您目前是否有服用任何藥物?：
目前所服用之藥物：
※請問您是否可以進行兩小時輕度戶外活動(如散步、彎腰、坐無靠背的椅子)，而不會感到不適?：
請問您有無其他需主辦單位注意之身體狀況?：
「森林療癒 樂活第三人森 」活動報名
＊本活動可以報名一場以上活動，亦可報名所有場次。
＊本活動報名須經審核，報名表單送出後不代表報名成功，請等候工作人員寄發「活動確認報名成功通知信」。
＊活動確認報名成功信件中，將提供活動課程LINE 群組連結，請再記得加入。(僅供課程通知以及聯繫使用，課程結束後可退出)
※請問您欲報名的森林療癒樂活第三人森活動為?：
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
(總量 30)
》報名期間 2022-01-10 00:00 至 2022-01-27 23:00
至少勾選1項
※請問您對「森林療癒」的了解程度：
※請問您對此活動的期待：
注意事項與防疫措施
【注意事項】
1.若活動當天因颱風、疫情狀況等不可抗力之因素以致需要取消或延期，主辦單位將以電話或E-mail等方式聯繫活動變更相關事宜。
2.活動期間由主辦單位統一拍攝活動照片或影片，並作為未來推廣宣傳之用。若您不願意公開活動照片供主辦單位使用，請於報名時註記。
3.為尊重講師之智慧財產權以及其他學員隱私與權益，主辦單位將統一為各位拍留念，請學員勿自行錄影、錄音及攝影。

【防疫措施】
為因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情，參與者於課程期間請配合︰
1.若您處於居家隔離或檢疫期間，請勿參與課程。
2.活動集合點皆於科教館一樓大門口處，請確實掃描QR code、體溫量測與酒精消毒，且於室內活動過程中全程配戴口罩 (除喝水等生理需求)。若額溫超過攝氏37.5度以上，請勿參加活動並盡速就醫。
3.若於戶外公園活動時，若能與他人保持社交距離，則可不配戴口罩，但仍需隨身攜帶。
※活動進行相關防疫規定將依照疾管署之規定做調整
4.請自備所需醫用口罩數量，恕主辦單位不額外提供口罩。
5.主辦單位將提供酒精以及洗手乳供學員使用。
※我已詳閱上方注意事項與防疫措施，並願意遵守相關規定：
※我同意活動期間主辦單位拍攝與錄製影片供活動紀錄與未來宣傳之用：
想對主辦單位說的話：
※本活動報名須經審核，報名表單送出後不代表報名成功，請等候工作人員寄發「活動確認報名成功通知信」：
＊信件中將提供活動課程LINE 群組連結，請再記得加入。(僅供課程通知以及聯繫使用，課程結束後可退出)
※目前報名數：68[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員