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尿道下裂家長座談會報名表
(2022-02-12)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
Email
出生年次
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113
112
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20
19
18
※
行動電話
市話
(
)
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地址
縣/市
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台北市
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南投縣
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嘉義市
嘉義縣
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
請問家中寶寶是否已進行手術
為提供家長適切的課程需求，請您說明家中寶寶是否已進行手術
※
我已清楚活動地點與時間
時間：111年2月12日09點20分，地點：大里仁愛醫院第一醫療大樓10樓教學教室
是
否
※
我已清楚配合防疫措施
1.如有發燒、呼吸道症狀者請於家中休養，
2.12歲以下兒童請勿偕同參加。
3.參加者需接種二劑疫苗大於14天以上並攜帶接種黃卡配合實聯制登記。
4.本活動將因應疫情調整，如有延期或取消將另行通知。
至少勾選4項
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：14
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很抱歉，報名已額滿
請洽大里仁愛醫院社服課 李社工(04)24819900分機12451