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高雄杏和醫院-111/1/14 BNT疫苗專診-增加名額
(報名截止)
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姓名
Email
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身分證字號
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行動電話
市話
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請問您是何種對象?
符合條件再預約
第1劑:滿12歲以上,尚未施打過任何新冠疫苗民眾
第2劑:第1劑已接種BNT、莫德納、高端滿28天之18歲以上民眾(AZ要滿8週);12-17歲學生需滿12週。
追加劑:接種AZ、莫德納、高端或BNT第2劑已滿84天(含)之民眾
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您施打新冠疫苗第1劑的日期
例:110/8/13施打,請填1100813,如尚未請填無
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您第1劑施打的疫苗名稱
未打過任何新冠疫苗
莫德納
AZ
BNT
高端
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您施打新冠疫苗第2劑的日期
例:110/8/13施打,請填1100813,如尚未施打填 無
※
您第2劑施打的疫苗名稱
第1或2劑都沒打
尚未打第2劑
莫德納
AZ
BNT
高端
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您要預約的施打日期及時段
111/1/14 W五(下午13:30-14:30)
(總量 30)
111/1/14 W五(下午14:30-15:30)
(總量 30)
111/1/14 W五(下午15:30-16:00)
(總量 30)
※
以上問題皆已詳實填寫
現場人員會再核對是否符合施打資格
是
否
團報資料
§ 請點此處填寫
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資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:90
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