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北港衛生所莫德納預約表單(1/17)
(2022-01-17)
(報名截止)
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姓名
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市話、行動電話
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身分證字號
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出生年月日
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施打劑次
請選擇
莫德納第一劑(請記得帶健保卡)
莫德納第二劑 (請記得帶黃卡及健保卡)
莫德納第追加劑 (請記得帶黃卡及健保卡)
※
選擇施打時段
1月17日,09:00-10:00
(總量 42)
施打注意事項
疫苗接種對象:
(一) 莫德納第一劑:18歲以上民眾 [即2004/1/16(含)前出生]。
(二) 莫德納第二劑:
- 1. 12月19日(含)前已接種莫德納第一劑或BNT第一劑或高端第一劑18歲以上民眾 (間隔28天以上)
- 2. 11月21日(含)前已接種AZ第一劑18歲以上民眾 (間隔56天以上)
(三) 莫德納追加劑:與第二劑間隔三個月
*滿18歲-20歲民眾接種疫苗需持有家長(法定代理人、監護人、關係人)陪同並簽具之意願書
施打時間:1月17日,早上09:00-10:00
地點:雲林縣北港鎮衛生所,請攜帶COVID-19 疫苗接種紀錄卡(黃卡)、健保卡
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(依據人數計費:每人
元)
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報名截止
報名人數已滿,其他施打時間請洽北港鎮衛生所網站。